기 관 명

대 표 자

주 소

전화번호

팩스번호

사 업 명

담 당 자

(휴대전화)

지원금집행기간

20 년 월 일 ~ 20 년 월 일

지원금 신청 내역

(단위:원)

총 예 산 액

신청액

자부담액

입금계좌번호

*통장사본 첨부

예금주

위와 같이 시흥시1%복지재단 지역복지 특성화사업과 관련하여 기금 교부를 신청합니다.

년 월 일

신청기관 : (직인)

작 성 인 : (인)

사회복지법인 시흥시1%복지재단 귀중