시흥시1%복지재단 후원금 기탁서

1. 기부자 정보

기부자명		주민등록번호 (사업자 번호)
주소
연락처		이메일
팩스		담당자	(연락처: )

구  분

정기 후원

비정기 후원

금  액

기부유형

□ 비지정 후원	관내 소외계층 지원 (생계비, 의료비, 치과비, 간병비 등)
□ 지정 후원	□ 개인 지정(사례관리기관 통해 소외계층 세대에 지원)
	□ 관내 사회복지기관 및 단체 등 지정 - 기관 및 단체명 : - 지정취지(용도) :

입금계좌

은행명

계좌번호

예금주

입금 예정일

(정기후원 기한)

농협

006-01-048491

시흥시1퍼센트복지재단

월    일

(   년  월  일 ~    년  월  일)

2. 기부금액

3. 기부금영수증발행

□개인	□사업장(단체)명	□불필요

【개인정보 수집․ 이용 및 제3자 제공동의서】

시흥시1%복지재단은 ⌜개인정보 보호법⌟ 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 본인의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.

개인정보 수집ㆍ이용 동의

⌜개인정보 보호법⌟ 제15조 및 같은 법 제22조에 근거하여 다음과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용을 위하여 동의를 받고자 합니다.

가. 개인정보 수집 및 이용목적 : 시흥시1%복지재단 기부금 관련 업무

나. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1.이용기간:복지서비스가 제공되는 기간 2.보유기간:내부규정 및 기타 관련법령에 따라 보유기간 달리적용

다. 수집하는 기본 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 사업자번호, 주소, 연락처 등

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공 동의서

⌜개인정보 보호법⌟ 제17조제1항제1호에 근거하여 다음과 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의를 받고자 합니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 한국사회보장정보원, 국세청

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 기부금 소득공제 근거자료 활용

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 위 1호 나목에 해당하는 기간

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 하는데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 시흥시1%복지재단에서 제공하는 기부금 업무와 관련된 서비스를 받을 수 없음을 참고하시기 바랍니다.

년    월   일

영수증 발급 No.

기부자명                   (서명 또는 인)

	시흥시 새재로 7번길 6-1 장현빌딩 2층(장현동) | 100prohappy@daum.net TEL. 031)435-2351,7 | FAX. 031)435-2352 |www.siheung1fund.org

시흥시1%복지재단 귀하